Einverständniserklärung

Kundendaten

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Geplante Tätowierung

Motiv / Beschreibung:

Platzierung / Körperstelle:

Medizinische Abklärung

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen wahrheitsgemäß:

1. Liegt eine Blutgerinnungsstörung oder Bluterkrankung vor?

ja

nein

2. Nehmen Sie regelmäßig blutverdünnende Medikamente (z. B. Schmerzmittel, Aspirin)?

ja

nein

3. Besteht eine Diabetes-Erkrankung?

ja

nein

4. Leiden Sie an Herz- oder Kreislauferkrankungen?

ja

nein

5. Haben Sie Hautkrankheiten (z. B. Neurodermitis, Psoriasis, Ekzeme)?

ja

nein

6. Liegt aktuell eine akute Infektion (z. B. Grippe, Erkältung) vor?

ja

nein

7. Sind Sie an HIV, Hepatitis oder anderen übertragbaren Krankheiten erkrankt?

ja

nein

8. Haben Sie bekannte Allergien (z. B. gegen Farben, Metalle, Pflaster, Desinfektionsmittel)?

ja

nein

9. Sind Sie schwanger oder stillen Sie aktuell?

ja

nein

10. Leiden Sie an Epilepsie oder Anfallserkrankungen?

ja

nein

11. Werden Immunsuppressiva oder andere Medikamente eingenommen, die das Immunsystem schwächen?

ja

nein

12. Bestehen psychische Erkrankungen oder befinden Sie sich in einer akuten seelischen Krise?

ja

nein

13. Stehen Sie zum Zeitpunkt der Tätowierung unter Einfluss von Alkohol, Drogen oder Medikamenten?

ja

nein

Erklärung des Kunden

Ich bestätige, die obigen Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben.

Ich wurde über mögliche Risiken, gesundheitliche Komplikationen sowie die erforderliche Nachsorge informiert.

Mir ist bewusst, dass falsche oder unvollständige Angaben gesundheitliche Schäden verursachen können.

Ich lasse die Tätowierung auf meinen ausdrücklichen Wunsch hin anfertigen.

Ort/Datum - Unterschrift

Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.